会員情報
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事業所名※
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フリガナ※
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事業主氏名※
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フリガナ※
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電話番号※
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数字のみ入力してください。（例：0123456789）
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携帯電話番号※
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数字のみ入力してください。（例：0123456789）
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FAX番号
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数字のみ入力してください。（例：0123456789）
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メールアドレス※
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担当者氏名※
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担当者携帯電話番号※
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数字のみ入力してください。（例：0123456789）
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職種※
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事業開始年月日※
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年
月
日
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年間の元請金額※
（未定の場合見込み）※1
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千円
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賃金※
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毎月
締め
月
日払い
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年間の賃金総額※
（未定の場合見込み）※2
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千円
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従業員数※
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人
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所定労働時間※
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時
分〜
時
分
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雇用保険の委託※
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※1 元請とは、施主から直接請け負った工事です。建設会社等からの下請け工事は含みません。
※2 従業員（全員分）の年間の賃金総額を記入してください。（控除前の総支給額）
注：外注の方は従業員には含まれません。
● 中小企業主の特別加入を希望される方は記入（事業主・役員・家族専従者）
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役職または事業主との関係
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加入者氏名
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フリガナ
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生年月日
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年
月
日
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給付基礎日額
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円
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希望加入月
（遡って加入することはできません）※
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年
月
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役職または事業主との関係
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加入者氏名
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フリガナ
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生年月日
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年
月
日
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給付基礎日額
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円
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希望加入月
（遡って加入することはできません）※
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年
月
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役職または事業主との関係
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加入者氏名
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フリガナ
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生年月日
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年
月
日
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給付基礎日額
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円
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希望加入月
（遡って加入することはできません）※
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年
月
● 既に労働保険の適用事業所となっている場合は保険番号を記載してください。
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労災保険番号
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成立年月日
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年
月
日
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労災保険番号
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成立年月日
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年
月
日
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労災保険番号
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成立年月日
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年
月
日
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重要
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個人事業所は「事業主の運転免許証」と「確定申告書のB表（名称の確認できるもの）」、法人事業所は「登記簿謄本」と「代表者の運転免許証」のコピーを必ず添付してください。
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添付ファイル
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