愛知建連

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労災事故報告書

労災事故の状況を詳細に入力してください。※印は入力必須となります。
お客様の個人情報は、組合の「プライバシーポリシー（個人情報保護方針）」に則り管理いたします。
フォームをご使用の際は、上記内容にご了承の上で、お願いいたします。
【注意】労災事故で病院を受診する際は健康保険を使用しないでください。

    加入者情報

    労災保険番号※

    事業所名※

    事業主※

    電話番号※

    メールアドレス※

    負傷者情報

    負傷者氏名※

    フリガナ※

    生年月日※

    年

    月

    日

    現住所※

    郵便番号

    数字のみ入力してください。（例：0123456）

    〒

    住所

    都道府県


    市区郡町村


    番地・号


    建物名

    事故の現場・状況について

    負傷場所※


    負傷場所住所※

    郵便番号

    数字のみ入力してください。（例：0123456）

    〒

    住所

    都道府県


    市区郡町村


    番地・号


    建物名

    携わっていた工事について

    作業場等で負傷した場合も必要となりますので必ず記入してください。（道具のメンテナンスをしていた→その道具を使う現場）

    施主名※

    工事現場の施主名（苗字のみ、または会社名）

    工事名※

    （例：住宅新築工事・店舗改修工事・住宅解体工事 など）

    工事現場住所※

    郵便番号

    数字のみ入力してください。（例：0123456）

    〒

    住所

    都道府県


    市区郡町村


    番地・号


    建物名

    現認者※

    （事業主または代表取締役の指名）

    （必ず代表者のお名前を漢字フルネームで記入してください。）

    事故発生日※

    年

    月

    日

    事故発生時間※

    （例：15：30）　

    ：

    休業の有無※
    作業が4日以上ある場合は目安に日数を入力してください。（3日以内の場合は「なし」を選択）

    　約

    日

    事故発生作業内容※
    どのような作業中・どのような体勢で、どのような道具を使っていたなど、詳細に入力してください。

    受診した病院について

    病院名※

    複数の病院を受診した場合は［その他連絡事項］へ記入してください。

    病院住所※

    郵便番号

    数字のみ入力してください。（例：0123456）

    〒

    住所

    都道府県


    市区郡町村


    番地・号


    建物名

    初診日※

    （ケガ後初めて病院に行った日付）

    年

    月

    日

    作業を中断して病院を受診しましたか※

    その他連絡事項